曾 用 名

无（有则如实填写）

出生年月日

xx年 xx月 xx日

学 历

本科

政治面貌

党员（预备党员）、团员、群众

籍 贯

按照户籍卡填写，具体到市／县

民族

如实填写

现在家庭住址

山东省菏泽市*区*路*号（非学校宿舍地址）

邮政编码

家庭住址邮政编码

是否华侨

侨居何处

否（有则如实填写）

本人身体

健康情况

良好（健康）（有其他疾病则如实填写）

何时何地何人介绍参加共产党或共青团

xx年 xx月 在xx（地点）经xxx（介绍人姓名）介绍加入中国共产党（共青团）

婚否？对方姓名、政治面貌、现在何处、任何职

未婚填“否”

已婚填“xxx（配偶姓名），党员（团员，群众），现在xx（地点）xx（单位）任xx职务”

家庭经济情况及

主要经济来源

父母工资，经济状况良好（一般）

其它情况则如实填写

何时何地因

何原因受过

何种奖励或

处 分

xx年于xx学校获xx奖（奖学金、荣誉称号、优秀毕业生、优秀学生干部等奖项先用铅笔填写，待审批无误之后正式填写）

无处分

（有则填“xx年于xx学校因xxx受到xx处分”）

自何年何月起

到何年何月止

在何处、何校（或单位）学习（或任何职）

证明人现在何处

x 年 x月——

x 年 x月

x省x市x小学  小学

x x x（姓名）

现在x x（地点）

x 年 x月——

x 年 x月

x省x市x中学  初中

x x x（姓名）

现在x x（地点）

x 年 x月——

x 年 x月

x省x市x中学  高中

x x x（姓名）

现在x x（地点）

x 年 x月——

x 年 x月

陕西科技大学 本科

x x x（姓名）

现在x x（地点）

家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系

姓名

与本人关系

政治面貌

工作或学习单位

联系方式

XX

母子（父子）

党员（群众）

如实填写

请带区号（手机号码不用）

学

校

组

织

意

见

由辅导员如实填写

                            公章处由学院盖分党委公章

                                                            公  章

                                                        年    月    日

毕业论文

题 目 或

毕业设计

如实填写

有 何 特 长

如实填写

懂何种外语

程度如何

如实填写

如“英语  通过CET6级”